ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 16 сентября 2013 г. № 5-1060

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ В ВИДЕ ПРЕМИИ

Во исполнение постановления Правительства Кировской области от 18.06.2013 № 213/352 "О предоставлении единовременных денежных выплат в виде премий лицам, награжденным почетным знаком Кировской области "Педагогическая слава" приказываю:
1. Утвердить форму заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты в виде премии согласно приложению.
2. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя главы департамента Рысеву О.Н.

Глава
департамента образования
Кировской области
А.М.ЧУРИН





Приложение

Утверждена
приказом
департамента образования
Кировской области
от 16 сентября 2013 г. № 5-1060

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
В ВИДЕ ПРЕМИИ

Главе департамента образования Кировской
области
А.М. Чурину

_________________________________________
ФИО
_________________________________________
дата рождения
_________________________________________
должность, место работы
_________________________________________
_________________________________________
паспорт, серия, номер, когда и кем выдан
_________________________________________
_________________________________________
адрес места проживания
_________________________________________
_________________________________________
контактный телефон
_________________________________________
ИНН
_________________________________________
номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования
_________________________________________
дата и номер документа о присвоении
_________________________________________
почетного знака "Педагогическая слава"

заявление.

В соответствии с постановлением Правительства Кировской области
от 18.06.2013 № 213/352 "О предоставлении единовременных денежных выплат в
виде премий лицам, награжденным почетным знаком Кировской области
"Педагогическая слава" прошу перечислить единовременную денежную выплату в
виде премии на счет № _______________________________, открытый в кредитном
учреждении ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения
___________________________________________________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
"О персональных данных" с целью исполнения Порядка даю письменное согласие
департаменту образования Кировской области на обработку моих персональных
данных (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, паспортные данные,
сведения об ИНН, о страховом свидетельстве обязательного пенсионного
страхования, о номере счета, открытого в кредитном учреждении, а также
наименовании, адресе и реквизитах кредитного учреждения) как на бумажных
носителях, так и с использованием средств автоматизации и передачу третьим
лицам на период исполнения постановления.
К заявлению прилагаются:
копии паспорта гражданина, свидетельства о постановке физического лица
на учет в налоговом органе по месту жительства, страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования, документа, подтверждающего номер
счета, а также наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения.


_____________________ ___________________________________
(подпись) (ФИО)
Дата ________________


------------------------------------------------------------------