ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 8 мая 2013 г. № 457

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 26.03.2013 № 252

Внести изменение в распоряжение департамента здравоохранения Кировской области от 26.03.2013 № 252 "Об организации пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в Кировской области", изложив талон-направление на пренатальную диагностику 1 триместра беременности в новой редакции. Прилагается.

Глава
департамента здравоохранения
Кировской области
Е.Д.УТЕМОВА





Утвержден
распоряжением
департамента здравоохранения
Кировской области
от 8 мая 2013 г. № 457

Талон-направление
на пренатальную диагностику 1 триместра беременности

(направляется из МРКПД в лабораторию КОГБУЗ "Кировская
областная детская клиническая больница" вместе с образцами
крови беременной для расчета индивидуального риска ВПР)


Штрихкод

Талон-направление (заполняется женской консультацией)

Фамилия, имя, отчество
беременной

Дата рождения

Адрес проживания

Контактный телефон

Направившая женская
консультация, контактный
телефон

Фамилия, имя, отчество
направившего врача
акушера-гинеколога

Данные анамнеза

Вес Рост Этническая группа: Курение:

Белая Да


Черная Нет


Азиатка Нет
сведений

Восточная Азия


Смешанная


Количество Количество родов Дата последней Индукция
беременностей менструации овуляции:

Да


Нет


Зачатие: Если ЭКО: Хромосомные Сахарный
аномалии диабет:
Естественное Замороженная предыдущего плода
яйцеклетка или ребенка: Отсутствует

ЭКО Донорская Трисомия 21
яйцеклетка Тип 1
Инсеминация
спермой мужа Донорский Трисомия 18
эмбрион Тип 2
Инсеминация
донорская Трисомия 13

GIFT


ICSI


Данные об обследовании (заполняются в МРКПД)

УЗИ Дата Номер МРКПД Врач УЗД
(ФИО)

FMF-сертификат FMF ID

Многоплодная беременность: Количество плодов

Да Нет



Хориальность: монохориальная дихориальная


Плод 1
КТР (мм)
ТВП (мм)
Носовая кость: норма, аплазия, гипоплазия
ЧСС (уд./мин.)
Пульсац. индекс венозного протока
Трикуспидальный клапан: норма, реверс
Комментарии (эхо-маркеры патологии)

Плод 2
КТР (мм)
ТВП (мм)
Носовая кость: норма, аплазия, гипоплазия
ЧСС (уд./мин.)
Пульсац. индекс венозного протока
Трикуспидальный клапан: норма, реверс
Комментарии (эхо-маркеры патологии)

Биохимический скрининг Дата взятия крови

Фамилия, имя, отчество акушерки МРКПД

Фамилия, имя, отчество врача МРКПД



------------------------------------------------------------------